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中国高血压防治指南(2018)摘录(之二)
2019-03-07
来源:原创
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高血压危险因素包括遗传因素、年龄以及多种不良生活方式等多方面。人群中普遍存在危险因素的聚集,随着高血压危险因素聚集的数目和严重程度增加,血压水平呈现升高的趋势,高血压患病风险增大。 1.3.1. 高钠、低钾膳食 高钠、低钾膳食是我国人群重要的高血压发病危险因素。INTERSALT 研究发现,研究人群24 小时尿钠排泄量中位数增加2.3 g(100 mmol/d),收缩压(SBP)/舒张压(DBP)中位数平均升高5~7/2~4 mmHg。现况调查发现2012 年我国18 岁及以上居民的平均烹调盐摄入量为10.5 g,虽低于1992 年的12.9g 和2002 年的12.0 g,但较推荐的盐摄入量水平依旧高75.0%,且中国人群普遍对钠敏感。

  

 (上接3月6日文章)

1.3. 我国人群高血压发病重要危险因素

高血压危险因素包括遗传因素、年龄以及多种不良生活方式等多方面。人群中普遍存在危险因素的聚集,随着高血压危险因素聚集的数目和严重程度增加,血压水平呈现升高的趋势,高血压患病风险增大。

1.3.1. 高钠、低钾膳食

高钠、低钾膳食是我国人群重要的高血压发病危险因素。INTERSALT 研究发现,研究人群24 小时尿钠排泄量中位数增加2.3 g(100 mmol/d),收缩压(SBP)/舒张压(DBP)中位数平均升高5~7/2~4 mmHg。现况调查发现2012 年我国18 岁及以上居民的平均烹调盐摄入量为10.5 g,虽低于1992 年的12.9g 和2002 年的12.0 g,但较推荐的盐摄入量水平依旧高75.0%,且中国人群普遍对钠敏感。

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1.3.2. 超重和肥胖

超重和肥胖显著增加全球人群全因死亡的风险,同时也是高血压患病的重要危险因素。近年来,我国人群中超重和肥胖的比例明显增加,35~64岁中年人的超重率为38.8%,肥胖率为20.2%,其中女性高于男性,城市人群高于农村,北方居民高于南方。中国成年人超重和肥胖与高血压发病关系的随访研究结果发现,随着体质

指数(BMI)的增加,超重组和肥胖组的高血压发病风险是体重正常组的1.16~1.28 倍。超重和肥胖与高血压患病率关联最显著。

内脏型肥胖与高血压的关系较为密切,随着内脏脂肪指数的增加,高血压患病风险增加。此外,内脏型肥胖与代谢综合征密切相关,可导致糖、脂代谢异常。

1.3.3. 过量饮酒

过量饮酒包括危险饮酒(男性41~60g,女性21~40g)和有害饮酒(男性60g 以上,女性40g 以上)。我国饮酒人数众多,18 岁以上居民饮酒者中有害饮酒率为9.3%。限制饮酒与血压下降显著相关,酒精摄入量平均减少67%,SBP 下降3.31 mmHg,DBP 下降2.04 mmHg。目前有关少量饮酒有利于心血管健康的证据尚不足,相关研究表明,即使对少量饮酒的人而言,减少酒精摄入量也能够改善心血管健康,减少心血管疾病的发病风险。

1.3.4. 长期精神紧张

长期精神紧张是高血压患病的危险因素,精神紧张可激活交感神经从而使血压升高。一项包括13 个横断面研究和8 个前瞻性研究的荟萃分析,定义精神紧张包括焦虑、担忧、心理压力紧张、愤怒、恐慌或恐惧等,结果显示有精神紧张者发生高血压的风险是正常人群的1.18 倍(95%CI:1.02~1.37)和1.55倍(95%CI:1.24~1.94)。

1.3.5. 其他危险因素

除了以上高血压发病危险因素外,其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动,以及糖尿病、血脂异常等。近年来大气污染也备受关注。研究显示,暴露于PM2.5、PM10、SO2 和O3 等污染物中均伴随高血压的发生风险和心血管疾病的死亡率增加。

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2.1. 血压与心血管风险的关系

血压水平与心脑血管病发病和死亡风险之间存在密切的因果关系。在对全球61 个人群(约100 万人,40~89岁)的前瞻性观察研究中,基线血压从115/75 mmHg 到185/115 mmHg,平均随访12 年,结果发现诊室SBP 或DBP 与脑卒中、冠心病事件、心血管病死亡的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。SBP 每升高20 mmHg 或DBP 每升高10 mmHg,心、脑血管病发生的风险倍增。

在包括中国13 个人群在内的亚太队列研究(APCSC)中(30),诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件密切相关,而且亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强,SBP 每升高10 mmHg,亚洲人群的脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%,而澳大利亚与新西兰人群分别增加24%与21%。血压水平与心力衰竭发生也存在因果关系。临床随访资料显示,随着血压水平升高,心力衰竭发生率递增,心力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最密切的两种并发症。长期高血压-左心室肥厚-心力衰竭构成一条重要的事件链。高血压主要导致射血分数保留的心力衰竭;如果合并冠心病心肌梗死,也可以发生射血分数减低的心力衰竭。高血压是心房颤动发生的重要原因。高血压-心房颤动-脑栓塞构成一条重要的易被忽视的事件链

长期临床队列随访发现,随着诊室血压水平升高,终末期肾病(ESRD)的发生率也明显增加。在重度高血压,ESRD 发生率是正常血压者的11 倍以上,即使血压在正常高值水平也达1.9 倍。

诊室血压水平与上述并发症和心血管疾病之间的关系,在动态血压或家庭血压监测研究中也得到了证实。

24 小时动态血压水平、夜间血压水平和清晨血压水平,与心脑血管病风险的关联甚至更密切、更显著。近年来研究还显示,反映血压水平波动程度的长时血压变异(BPV)也可能与心血管风险相关联。

2.2. 我国高血压人群心血管风险的特点

我国人群监测数据显示,心脑血管疾病死亡占总死亡人数的40%以上,脑卒中的年发病率为250/10 万,冠心病事件的年发病率为50/10 万,脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5 倍。近年来,尽管冠心病事件有上升趋势,但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。在临床治疗试验中,脑卒中/心肌梗死的发病比值,在我国高血压人群约5~8:1,而在西方高血压人群约1:1。因此,脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险,预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。

 

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要点2  高血压与心血管风险

血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系

脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症,冠心病事件也有明显上升,其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病

3. 诊断性评估

诊断性评估的内容包括以下三方面:①确立高血压诊断,确定血压水平分级;②判断高血压的原因,区分原发性或继发性高血压;③寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况,从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度,指导诊断与治疗。

3.1. 病史

应全面详细了解患者病史,包括以下内容:

①家族史:询问患者有无高血压、脑卒中、糖尿病、血脂异常、冠心病或肾脏病的家族史,包括一级亲属发生心脑血管病事件时的年龄。

②病程:初次发现或诊断高血压的时间、场合、血压最高水平。如已接受降压药治疗,说明既往及目前使用的降压药物种类、剂量、疗效及有无不良反应。

③症状及既往史:询问目前及既往有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。

④继发性高血压的线索:例如肾炎史或贫血史;肌无力、发作性软瘫等;阵发性头痛、心悸、多汗;打鼾伴有呼吸暂停;是否长期应用升高血压的药物。

⑤生活方式:盐、酒及脂肪的摄入量,吸烟状况、体力活动量、体重变化、睡眠习惯等情况。⑥心理社会因素:包括家庭情况、工作环境、文化程度以及有无精神创伤史。

3.2. 体格检查

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况。体格检查包括:测量血压,测量脉率,测量BMI、腰围及臀围;观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿;听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;触诊甲状腺,全面的心肺检查,检查腹部有无肾脏增大(多囊肾)或肿块,检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

3.3实验室检查

基本项目:血生化(血钾、钠、空腹血糖、血脂、尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。

推荐项目:超声心动图、颈动脉超声、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、血高敏C 反应蛋白、尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、眼底、胸部X 线摄片、脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)等。

选择项目:血同型半胱氨酸,对怀疑继发性高血压患者,根据需要可以选择以下检查项目:血浆肾素活性或肾素浓度、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血或尿儿茶酚胺、肾动脉超声和造影、肾和肾上腺超声、CT 或MRI、肾上腺静脉采血以及睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者,进行相应的心功能、肾功能和认知功能等检查。

3.4. 遗传学分析

虽然高血压全基因组关联分析(GWAS)报道了一批与血压水平或高血压相关的基因位点,但目前临床基因诊断仅适用于Liddle综合征、糖皮质激素可治性醛固酮增多症等单基因遗传性高血压。

(待续)

 

来源    中国高血压防治南(2018)

编辑    彭黎明    

设计    张俊方



  
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